2011

2011/03/15 Mémoire

Entrevue au Ministère,

15 mars 2011

Le 1er février 2003, répondant enfin à l’attente de millions de femmes, soutenue par des élus de toute sensibilité politique et d’innombrables organisations de professionnels de santé, les pouvoirs publics décidaient de créer le Diplôme d’Etudes Spécialisées de Gynécologie Médicale, spécialité médicale en 4 ans.

Cela faisait 17 ans que la France ne formait plus de gynécologues médicaux avec, comme conséquence, la disparition progressive et inéluctable d’une spécialité qui a valu à notre pays des résultats très intéressants en matière d’espérance de vie des femmes à partir d’un dépistage précoce des cancers féminins, d’une utilisation individualisée des contraceptifs, d’un suivi de qualité.

Grâce à la décision prise en 2003, 61 internes ont, depuis 2007, obtenu leur diplôme. Elles (puisqu’il s’agit en grande majorité de femmes) exercent, en ce moment, à l’hôpital comme chefs de clinique ou assistants de CAC ou CHR, ou, pour certaines, après leur clinicat, en ville.

Une nouvelle chance a donc été offerte pour l’amélioration de la santé des femmes, pour faire reculer le cancer du sein et le cancer du col de l’utérus.

-  A) Mais cette chance est compromise par le trop faible nombre de nominations en gynécologues médicaux au Concours de L’ECN. Lors de la création du diplôme, les pouvoirs publics avaient considéré la proposition de 60 postes par an comme nécessaire et raisonnable, compte tenu des possibilités de stages.

Dans les faits, il y a eu 20 « postes » (nominations/an) pour chacune des 6 premières années de la formation, 27 en 2009, 24/25 en 2010 et 2011.

Ces chiffres ne correspondent ni à ce qui est nécessaire pour que les gynécologues médicaux qui partent en retraite soient remplacé(e)s, ni à ce qui serait possible compte tenu des possibilités de stages (40 immédiatement).

Il faut le dire : en rester à cette situation reviendrait à programmer, sans le dire, l’extinction de la spécialité.

Selon l’Observatoire National de Démographie des Professions de Santé, pour 27,89 millions de femmes en âge de consulter, on compte, au 1er janvier 2009, 2071 médecins qui se déclarent « gynécologues médicaux » dont, depuis 2004, plusieurs centaines de gynécologues obstétriciens (voir plus loin). Contrairement aux idées reçues, 59% exercent en secteur 1.

Toujours selon l’ONDPS, les effectifs actuels ne permettent qu’à un quart des femmes en âge de consulter d’avoir accès à leur spécialiste. Cette constatation se suffit à elle-même.

Lors des deux précédentes entrevues au Ministère de la Santé, nos interlocuteurs ont opposé à notre demande d’augmentation du nombre de postes les limites du nombre global de postes pour toutes les disciplines.

Le Dr Elleboode, qui nous a reçues au nom de Mme Roselyne Bachelot, nous a expliqué : « Vous demandez plus de nominations de gynécologues médicaux. Il vous faut comprendre que la pénurie de gynécologues médicaux s’inscrit dans un contexte plus global de pénurie médicale. Et si on donne aux uns, on doit prendre aux autres. »

Nous récusons totalement cette approche.

Comparer les besoins entre spécialités n’est absolument pas pertinent :

  • Contrairement aux autres spécialités qui ont pu être enseignées sans solution de continuité, la formation des gynécologues médicaux a été interrompue de 1987 à 2003. Cette interruption a des conséquences incomparables en ce qui concerne le renouvellement des générations. Il faut rappeler ici qu’il était formé 130 gynécologues médicaux par an au moment de la suppression du CES en 1987.
  • Enfin, l’argument est d’autant moins recevable que le nombre de postes d’internes a doublé depuis l’instauration de l’ECN, passant de 3500 à plus de 7000. Certes, cette augmentation a prioritairement bénéficié à la Médecine Générale, mais elle aurait dû aussi permettre de restaurer une formation annuelle suffisante de gynécologues médicaux.. Or, c’est l’inverse qui se passe, le nombre de places pour le DES de Gynécologie médicale diminuant de 27 à 24.

Il y a donc bien une situation particulière de la Gynécologie médicale qui exige une attention particulière afin de rattraper le déficit causé par l’interruption de la formation.

-  B) L’insuffisance du nombre de places au concours entraîne une remise en cause de la spécialité elle-même. La conséquence mécanique de l’interruption de 17 ans dans la formation et du nombre dramatiquement insuffisant de places au concours a été, nous dit-on, « compensée » par la reprise de cabinets de ville par des gynécologues-obstétriciens. Des centaines de gynécologues-obstétriciens s’installent maintenant en ville en disant remplacer des gynécologues médicaux qui partent à la retraite. Selon l’Observatoire National de Démographie des Professions de Santé, la progression des effectifs depuis 2004 est uniquement due à ce transfert.

Or la formation des gynécologues-obstétriciens est une formation chirurgicale en 5 ans. On assiste donc à ce paradoxe : des médecins qui reçoivent une formation chirurgicale en 5 ans s’installent comme gynécologues médicaux sans avoir bénéficié de la formation spécifique alors que le nombre de postes d’internes pour former des gynécologues médicaux stagne, voire régresse.

Il semble qu’une analyse objective de la situation devrait conduire de façon urgente à rééquilibrer les 2 filières de formation, pour que les internes soient formés au métier auquel ils se destinent effectivement, et que l’on ne continue pas à former en gynécologie obstétrique des internes qui n’exerceront ni l’Obstétrique, ni la Chirurgie, mais embolisent pendant 5 ans les postes formateurs de Gynécologie obstétrique aux dépens de la formation des internes qui se destinent eux vraiment à l’Obstétrique et à la Chirurgie gynécologique.

-  C) La possibilité que les gynécologues médicaux, en nombre insuffisant, soient remplacés par les médecins généralistes, ne peut, sérieusement, être opposée à notre demande, sauf à nier l’existence même de la spécialité et de ses résultats.

Peu de généralistes, à notre connaissance, considèrent qu’ils peuvent remplacer les gynécologues médicaux, pour des raisons qui tiennent :

  • à leur formation (la GM représente une formation en 4 ans),
  • à leur nombre, tout à fait insuffisant pour couvrir l’ensemble des besoins de la population, et
  • à leur rôle de « médecin de famille ».

Ils insistent en général sur les conseils qu’ils attendent du gynécologue médical, qu’ils estiment indispensable au suivi des femmes. Soutenir, contre leur avis même, qu’ils peuvent se substituer aux gynécologues médicaux reviendrait à remettre en cause la légitimité de TOUTES les spécialités.

-  D) Prétendre remplacer les GM en nombre insuffisant par d’autres professionnels de santé constitue une remise en cause de fait de la spécialité et met en danger la santé des femmes. Le suivi gynécologique des femmes semble être en première ligne du bouleversement de notre système de soins que constitue la délégation de tâches.

L’article 86 de la loi HPST (qui est devenu l’article L-4151-1 du code de santé publique) a ajouté à la définition du rôle des sages-femmes : « L’exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique »

Cet article 86 est suivi de deux autres articles, le 88 (codifié 4311-1) et le 89 ( codifié 5125-23-1). Selon le premier, « l’infirmier ou l’infirmière est autorisé à renouveler les prescriptions datant de moins d’un an de médicaments contraceptifs oraux dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé » et le deuxième stipule que, « s’agissant de ces mêmes contraceptifs oraux, lorsque la durée de validité d’une ordonnance datant de moins d’un an est expirée, le pharmacien peut dispenser les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement, s’ils figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre de la santé. »

La loi HPST a ainsi instauré un transfert qui n’est pas une délégation de tâches, c’est-à-dire qui n’est pas un acte effectué sous la surveillance du praticien spécialisé.

Le conseil de l’ordre des médecins, qui n’est pas opposé, par principe, à la délégation de tâches, s’est élevé contre ce transfert. Il a écrit à la Direction générale de la santé le 15 avril 2010 au moment de la fixation de la liste qui est visée par ces articles du code de la santé. Il avait demandé la suppression de ces dispositions susceptibles de faire courir des risques aux patientes et d’entraîner une prise en charge dégradée. Il précise que le texte réglementaire « ne prévoit aucune exigence quant à la présentation de l’original de l’ordonnance initialement prescrite, aucune obligation pour le pharmacien ou l’infirmier d’inscrire sur l’original de l’ordonnance la date et la durée du renouvellement ainsi que de le signer ». Et il indique ensuite : « Il constate et s’inquiète de ce que la liste de médicaments comprend tous les contraceptifs oraux, y compris ceux qui ont des indications très particulières qui nécessitent une prise en charge spécifique qui ne pourrait avoir lieu dans le cadre du dispositif du renouvellement. »

Ce que ces dispositions instaurent, c’est la possibilité pour des femmes, faute de moyen de consulter un(e) gynécologue médical(e), de voir renouveler des ordonnances de contraceptifs oraux dont l’administration, l’utilisation en fait doit être accompagnée normalement d’interrogatoire, d’un examen clinique, d’examens biologiques appropriés, et de conseils d’utilisation. La banalisation de la prescription de la contraception ou de son renouvellement par des personnels paramédicaux ou des sages-femmes, dont la formation médicale est essentiellement axée sur le suivi de la grossesse et de l’accouchement, fera perdre aux femmes le bénéfice pour leur santé qu’elles avaient acquis avec le suivi médical lié à la pilule.

La poursuite d’une telle situation correspondrait à une régression.