Définition de la Gynécologie Médicale

Gynéco Presse (oct 2008)

I - QU’EST-CE QUE LA GYNECOLOGIE MEDICALE (GM) ?

C’est la prise en charge de tous les problèmes gynécologiques médicaux durant toute la vie de la femme, soit :
-  Traitements hormonaux : problèmes de puberté, de cycles et saignements, traitements de la pré- ménopause et de la ménopause, traitements des pathologies bénignes du sein, des pathologies utérines et ovariennes bénignes : hyperplasie endométriale, adénomyose, endométriose, ovaires polykystiques...
-  Prévention et dépistage précoce des cancers génitaux et mammaires.
-  Education, prévention, dépistage et traitement des maladies sexuellement transmissibles, évitant des stérilités, des grossesses extra-utérines, des FIV, des cancers...
-  Infertilité du couple,
-  Contraception normale, mais surtout celle des femmes à risques, porteuses d’une pathologie rendant les choix difficiles, ou qu’une grossesse pourrait aggraver ; prise en charge lors des demandes d’ I.V.G. et suivi.
-  Questions liées à la sexualité, aux relations dans le couple, à la gynécologie psychosomatique.

C’est une spécialité différente de la Gynéco- Obstétrique (GO) classique qui, elle, concerne essentiellement la chirurgie et les accouchements -et ne gère pas le quotidien.

L’intérêt de cette spécialité est reconnu par la majorité des femmes qui sont attachées à leur gynécologue médical(e), dans une relation de confiance et d’intimité. Beaucoup d’entre elles préfèrent séparer la prise en charge par le généraliste de la famille, de leur prise en charge de jeunes filles ou de femmes. Elles apprécient sa compétence de spécialiste, sa disponibilité, sa qualité d’écoute le plus souvent féminine. Spécialité d’excellence française, bien intégrée dans un travail en réseaux avec les généralistes et les obstétriciens, la Gynécologie Médicale assure une prise en charge plus médicale, plus efficace, et personnalisée des femmes.


II - HISTORIQUE

La France a joué un rôle éminent dans le développement de la Gynécologie Médicale.

-  En Mai 1931, est fondée la Société Française de Gynécologie par des chirurgiens gynécologues qui perçoivent déjà la nécessité de collaborer avec des médecins, afin de pouvoir répartir les tâches en fonction de leurs compétences respectives. S’y associent des Endocrinologues, Biologistes et Anatomo- Pathologiste : cette Société est mixte Médico- Chirurgicale et Biologique.

-  En 1949, le Pr A. Netter forme la première école de Gynécologie Médicale en devenant chef de service à l’Assistance Publique de Paris.

-  En terme d’organisation, la spécialité de GM est créée officiellement au début des années 60 (arrêté du15 mai 1961), lors de la création des CES, formations des spécialistes hors internat. Le CES de Gynécologie Médicale forme 140 praticiens en GM par an, à côté d’un CES de Gynécologie- Obstétrique, avec un enseignement commun lors de la première année (3 ans d’enseignement théorique + stages).

-  En 1986, lorsque l’internat devient obligatoire pour l’accès aux Spécialités, la formation de Gynécologie Médicale disparait. Se produit donc un épuisement progressif des effectifs, alors même que c’est de cette spécialité que sont nés le Planning Familial, le droit à la Contraception, et la possibilité d’accès à l’IVG tout comme, quotidiennement, une capacité à répondre à la demande des femmes.

-  Après une mobilisation unique des femmes (2 Millions de signatures), la spécialité de Gynécologie Médicale a été recréée en 2003 (Décret du 30 janvier 2003, paru au Journal Officiel le 1er février 2003) sous forme d’un DES de 4 ans, au sein des spécialités médicales, dans une filière protégée.

-  Toutefois, depuis 5 ans les moyens de développement de la Gynécologie Médicale diminuent :

  • Seulement 20 internes sont nommés en Gynécologie Médicale chaque année, alors que l’accord convenait de 60 par an...
  • Quant aux nominations universitaires, sans lesquelles elle ne peut se développer, faute d’être enseignée, il n’y en a eu que 4 en 2006, et aucune en 2007 ni en 2008. Veut-on voir disparaître cette spécialité ? Faudra-t-il que les femmes redescendent dans la rue pour la défendre ?

III - LA GYNECOLOGIE MEDICALE EST INDISPENSABLE.

- Parce que les Médecins Généralistes ne peuvent pas tout faire :

  • La pratique de la Gynécologie Médicale demande des locaux et installations qui doivent correspondre à de bons standards avec des équipements à jour, entretenus sous peine d’inefficacité mettant en danger la santé des patientes. L’organisation d’un cabinet de Gynécologie Médicale n’est pas le même que celui d’un médecin généraliste.
  • La majorité des femmes ne souhaite pas être suivie par des généralistes dans ce domaine, de la même façon que, de leur côté, les médecins généralistes ne sont pas à l’aise pour pratiquer un examen gynécologique et mammaire. Personne ne souhaite la disparition de la gynécologie médicale, ni les patientes ni les médecins généralistes.

- Parce que sa disparition mettrait la vie des femmes en danger :

  • Plus grave : le Médecin généraliste ne reçoit pas - et ne peut ni recevoir et ni actualiser - la formation adéquate : il est illusoire en effet de vouloir remplacer une formation de spécialiste (4 ans) par une formation très rapide d’un médecin généraliste -auquel on demande par ailleurs de plus en plus tant au point de vue des connaissances que des tâches administratives !.

-  La consultation de gynécologie comporte un volant d’éducation à la santé et de prévention qui est long à développer, ce qui couplé à l’examen clinique génère des consultations beaucoup plus longues que celles de généralistes. Des tentatives de mise en place de campagnes de dépistage du cancer du col par les généralistes, avec formation adaptée et financement supplémentaire, ont dû être abandonnées, les généralistes ne souhaitant plus faire les frottis . Actuellement, 8 à 12% des généralistes pratiquent les frottis vaginaux, mais ils sont heureux, pour leur très grande majorité, de pouvoir s’adresser à des spécialistes référents pour les problèmes spécifiquement gynécologiques.

- Parce que cela achèverait de ruiner la Sécurité Sociale :

  • En termes d’Economie de Santé, les coûts engendrés par un exercice de la Gynécologie Médicale par le généraliste sont plus élevés : certains examens complémentaires sophistiqués et inutiles, générés par les non spécialistes voulant s’assurer de leur diagnostic, coûtent beaucoup plus cher que les prescriptions précises de spécialistes bien informés,
  • D’autre part les réticences des femmes à consulter leur généraliste pour des problèmes gynécologiques engendrent des retards aux consultations et donc aux diagnostics, à l’origine de surcoûts engendrés par les traitements de pathologies à un stade avancé.

IV -ACQUIS DE LA GYNECOLOGIE MEDICALE SELON LES INDICATEURS DE SANTE PUBLIQUE.

Spécialité française, la Gynécologie Médicale permet une prise en charge ciblée, efficace, personnalisée et donc de meilleure qualité. Quels indicateurs de Santé peuvent en témoigner ?

-1 Hystérectomies :

-  La France est le pays au monde où est réalisé le plus faible nombre d’hystérectomies, chez 6,7 % des femmes contre 40 % aux Etats-Unis et 20 à 30 % dans les autres pays d’Europe. La connaissance du mécanisme d’action des traitements hormonaux, notamment les progestatifs, et une tradition de leur bonne utilisation par l’école française de Gynécologie permettent d’éviter des mutilations inutiles et parfois dangereuses.

-2 Cancers du sein : Diagnostic précoce et recul de la mortalité

-  La survie après cancer du sein à 5 ans, AVANT même la mise en place du dépistage organisé (DO) (débuté en 1993, généralisé en 2004, mais qui reste difficile à mettre en place et dont les effets sur la mortalité ne seront observés que dans 10 ans, soit pas avant 2010-14), était déjà l’une des meilleures du monde occidental. En 1997, elle était de 80,5% en France, contre 69% en Angleterre et 65% au Canada.

-  Le bon score français était attribué en partie à la disponibilité des traitements mais aussi au diagnostic précoce promu par les gynécologues permettant de diagnostiquer des tumeurs de petite taille et donc de meilleur pronostic Le suivi des femmes présentant une prédisposition héréditaire aux cancers du sein et de l’ovaire nécessite une connaissance des risques, de leur dépistage, de leur prévention, en même temps qu’une disponibilité que le gynécologue médical est le mieux en mesure d’assurer.

-3 Cancers du col

-  En France il n’existe pas de dépistage organisé du col. Seulement environ 60% des femmes ont des frottis réguliers et l’on considère qu’environ 60% des femmes ont eu accès à un gynécologue (ce chiffre étant en régression du fait de la diminution des effectifs). Et pourtant, le nombre de cancers du col a diminué de 4 fois en 20 ans grâce à la qualité du dépistage et à la décision des femmes de prendre en charge leur santé

-  Le rôle d’éducation à la santé des gynécologues est ici fondamental et va encore se renforcer avec l’arrivée du vaccin HPV où l’éducation des adolescentes sera particulièrement importante pour qu’elles continuent à avoir accès au dépistage et à se protéger contre les MST.

-4 Cancers de l’endomètre

-  Bien que le taux d’hystérectomie soit très bas en France (le plus bas des pays industrialisés), l’incidence des cancers endométriaux est aussi le plus faible d’Europe. Ceci est lié à la prévention des cancers hormono- dépendants par les traitements progestatifs et souligne l’intérêt des traitements médicaux des pathologies utérines bénignes, et aussi dans la prévention des cancers utérins.

-5 Endométriose et Fertilité

-  L’Endométriose et l’Adénomyose ont maintenant des traitements médicaux reconnus. En cas de retentissement sur la Fertilité, le recours à une Fécondation In Vitro restera possible après traitement médical. Alors que la chirurgie ovarienne itérative peut entraîner des conséquences qui rendent illusoire toute tentative ultérieure de FIV.

-6 Contraception et IVG :

-  Alors même qu’il existe une grande diversité de formules de contraception avec la possibilité de très nombreuses alternatives, on assiste à un taux d’IVG d’environ 200.000 par an, qui tend à diminuer, mais augmente chez les moins de 19 ans .

-  Il semble exister deux populations, les femmes adultes (qui pour 60 % d’entre elles ont encore accès à des gynécologues médicaux de proximité,) et les très jeunes qui n’ont pas encore accès et ne maîtrisent pas les circuits possibles.

-  Les gynécologues médicaux sont certainement bien placés pour conseiller les adolescentes à l’entrée dans la vie sexuelle, et les conseiller à la fois pour la contraception et la prévention des maladies sexuellement transmissibles. Mais la diminution du nombre des gynécologues médicaux entraîne des délais d’obtention de rendez-vous de deux à six mois, aussi bien en cabinet privé que dans les consultations hospitalières, et les rend de fait peu accessibles aux adolescents, souvent pris au dépourvu. Les adolescentes sont en état d’urgence, les abandonnerons-nous ?

-7 Traitement Hormonal Substitutif : un succès français

-  On a beaucoup parlé depuis 2002 et l’étude américaine WHI des risques encourus par les femmes ménopausées prenant un traitement hormonal substitutif. Face à ce traitement « à l’américaine » et à son évaluation plutôt défavorable, on dispose en France d’études concernant « le THS à la Française ». Ces études ont montré que le risque thrombotique veineux n’est pas modifié par l’administration d’estradiol naturel par voie extradigestive (percutanée ou transdermique) associé à la progestérone naturelle plutôt qu’à des progestatifs de synthèse et ne provoquent pas d’augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes. Ce THS à la Française est le résultat d’une réflexion commencée il y a une trentaine d’année sur les effets secondaires du passage hépatique des estrogènes lorsqu’ils sont administrés par voie orale, et d’habitudes thérapeutiques adoptées et diffusées par les gynécologues. Cette voie d’administration fait maintenant l’objet d’études aux Etats-Unis où elle est comparée avec leurs modes habituels de prescription (Etude Keeps). Abandonnera- t-on aussi les femmes âgées à leur sort ?

-  Aujourd’hui, de nouvelles questions apparaissent :

  • Les troubles liés à l’adolescence : l’ouverture de postes d’internes dans les services de Pédiatrie endocrinienne ou gynécologique de l’adolescence est hautement souhaitable de façon urgente si l’on veut voir diminuer le nombre des avortements chez les très jeunes femmes.
  • A l’autre extrémité de la vie, il existe une demande accrue de Gynécologie Médicale pour les femmes des troisième et quatrième âges en raison de l’augmentation de l’espérance de vie, et donc du nombre de femmes en post-ménopause dont la bonne santé dépend aussi de la gynécologie médicale.

V - CONCLUSION

-  Il est urgent pour répondre aux besoins légitimes des femmes et consolider nos performances de Santé Publique de recréer véritablement une Gynécologie Médicale de qualité, avec suffisamment d’internes pour assurer la relève des médecins, anciens CES de Gynécologie Médicale, qui partent à la retraite, et la nomination de cadres d’Enseignement Hospitaliers et Hospitalo-Universitaires. Quand la santé des femmes est en danger, c’est l’avenir de tout notre pays qui se joue !



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